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案例故事:爱动的吉米

吉米的妈妈——卡纳太太流着眼泪打电话到治疗师的办公室。她和先生参加了儿子学校学年度第一次的家长会,在这次的座谈会中,吉米的老师霍尔小姐建议卡纳夫妇应该立刻让吉米服用利他林(Ritaliin),因为吉米活动量过大而会干扰上课。治疗师因此安排了下午的这次会谈。

 卡纳先生在会谈一开始就询问, 为什么他们需要在吉米才出现一点点干扰上课的行为时就被约谈。治疗师解释说,到目前为止还不是很清楚吉米在班上发生了什么,以致惹恼了老师。先与父母碰面是为了让父母提供相关的背景资料,并同意治疗师观察吉米在班上的行为,以及和吉米的老师谈话。此外,治疗师也说明与父母合作一起改善孩子的行为,有时会比只处理孩子的行为来得好。在治疗师作了说明之后,卡纳夫妇显得比较放松一点。 

       卡纳先生谈到他从高中毕业之后就在工厂工作,虽然赚了不少钱,但他经常加班,加班时间有时包含了周末和假日,因此,卡纳太太就担起照顾孩子的主要责任。吉米七岁,是家中唯一的男孩,也是三个孩子中的老大。他有两个五岁的双胞胎妹妹,现在在幼儿园就读,表现都还很好。   

       卡纳太太谈到吉米是一个活动力很强的孩子,他总是在屋里到处跑,也经常撞到家具。卡纳太太说吉米`很早就会走路了,大约在十个月大,而从那个时候起他就是经常动来动去的了。吉米其他的重要发展里程碑也都在正常的年龄范围内,他最喜欢看的电视是《强力突击队》,在那个时候他可以模仿电视人物的一些动作。吉米不喜欢人家读故事给他听,他比较喜欢骑自行车以及玩卡车和汽车。 

       在上托儿所的时候,吉米有些适应上的困难。当时的老师提到吉米无法持续坐着,也不能保持安静。由于这些问题,卡纳太太将吉米带离托儿所,让吉米待在家里。在幼儿园时,吉米在遵守规范上再度出现困难,但卡纳太太将此情形归因于吉米没有上过托儿所。幼儿园的老师相信吉米最终还是会安静下来,并且能够学会生活常规。

       今年吉米进了小学一年级,卡纳夫妇觉得所有事情好像变得比较好了,因为他们没有接到任何老师写的字条或打来的电话,但他们很惊讶老师会在前一晚的家长会中提到自己受到吉米那么多的干扰。 

       卡纳先生表示,他相信吉米的问题只需要狠狠打一顿就可以解决了,因他觉得吉米被允许去干扰课堂,而老师也没有加以处罚。卡纳先生表示他太太对孩子太过于宽容,并接着说如果以前自己出现像吉米在学校那样的行为的话,早就被痛打一顿了。 

       在许多讨论之后,卡纳夫妇答应在治疗师有机会观察吉米并做更完整的评估之前,不再因为吉米在学校发生的问题而打他或处罚他。

       治疗师和老师联系,在她上课之前安排一次会面来讨论吉米的在校行为。霍尔小姐和治疗师在教室见面,霍尔小姐表示她很高兴卡纳夫妇已经和治疗师碰面,但她仍相信吉米需要服用利他林。她描述吉米的行为对班级来说是全面性的干扰,吉米不断离开座位,在没被叫到时冲动地回答,干扰其他同学的学习,也无法完成自己的作业。当被问到吉米好的行为特质时,她显得有点不知如何回答。最后,她表示大部分的孩子都喜欢吉米,他似乎是一个天生的领导者,此外,他被选为一年级戏剧表演的领队。因为他能够表达得很清楚,也相当投入。当问到学业表现时,霍尔小姐在桌上摊开一本资料夹,其中包含吉米在校前九周的作业,治疗师翻阅了资料夹,很明显地看出吉米的表现很不一致,有些作业并没有完成,其他的则获得很好的成绩。

       治疗师走到教室的后面,看着孩子们进到教室来,在一阵混乱中,孩子们将外衣和背包放下来,吉米的行为没有什么异样。吉米的身高和体重与其他孩子没什么差异,他有一头棕色的卷发,身穿牛仔裤、球鞋和写着当地大学名字的T恤。在放好外套和书包之后,吉米在教室里走来走去。看了看鱼和仓鼠,看了看窗外,看了一眼治疗师,治疗师小心地避免直接观察吉米。

       当钟声响后,霍尔小姐要求所有小朋友回到座位上;除了吉米外,所有的人都照做了。吉米继续在教室里闲逛,直到霍尔小姐直接要求他坐下来为止。当回到座位后,吉米在椅子上动力动去,并且用铅笔轻敲桌子。当被指定朗诵时,吉米跳起来读着指定的段落,身体则动来动去,但念得很好。当再度坐下时,吉米从书桌里拿出他所有的书,并将他们放在地板上,然后开始和坐在后面的同学讲话,直到霍尔小姐阻止他。之后,吉米从位子上站起来,走到放鱼的地方去东看看西看看,霍尔小姐再一次要求吉米坐下来。当吉米被霍尔小姐责骂时,另一位小朋友在笑。早上的其他时间大致情形都差不多,到了学生们去上音乐课时,治疗师也累了。 

        霍尔小姐确认这就是吉米在早上的典型表现。治疗师询问霍尔小姐,吉米在教室里会不会很无聊,霍尔小姐表示她不确定,也没有想过。治疗师向霍尔小姐表示,他会让她知道他处理吉米问题的进展。

        在回来接受治疗师的测验评估时,吉米的穿着和在学校时差不多。当吉米见到治疗师时脸上表情亮了一下,表示治疗师在上个礼拜到过教室。吉米表示他知道他的父母和老师因为他表现得很“不好”而很生气。当被问到他的行为时,吉米表示他知道他应该坐好,但他办不到。他表示他最喜欢的科目是午餐,最不喜欢的是数学。吉米表示他喜欢其他同学,对于能有那么多时间在剧场里也感到很开心。他提到他的妹妹们,除了叫她们是“被宠坏的小捣蛋”以外,他的用词都相当正向。当被问到他的父母时,吉米表示他希望爸爸常常陪他,也希望妈妈不要总是对他那么凶。

        综合言之,吉米的评估分数很高,但在某些分测验上显示了一些变异性,也反应了他的抱怨和注意力不足。他经常离开座位,且在测验里里到处走动,治疗师需要重复提醒他回来继续做测验。 

诊断:注意力不足过动疾患

(AttetionDeficit Hyperactivity Disorder,  ADHD)

诊断小孩为注意力不足过动疾患是一个需要小心考量的工作。过去十到十五年期间,在儿童期的精神病理学上,这个疾患就像是一般的普通感冒一样普遍。治疗师和父母需更小心,不要只凭父母和老师的说法就假定孩子罹患注意力不足过动疾患。医师也需要非常小心,不要只根据父母对孩子行为的单方面主观陈述,就诊断孩子罹患注意力不足过动疾患。在提出的案例中,吉米的问题在家里、治疗师的办公室及学校都明显地出现,但是通常一般的个案不见得像吉米那么明确。许多注意力不足过动疾患的孩子在治疗师的办公室里能够表现得非常好,因为一对一的接触能让他们用更适切的方式集中注意在他们的活动上。因为这样,若要更正确地诊断孩子有无注意力不足过动疾患,有时必须在团体中进行。 

根据DSM-IV,只有出现下列情况或症状,才能诊断为注意力不足过动疾患:

A.造成障碍的症状在七岁前即出现。

B.在两个或以上的环境中证实有障碍。

C.有明确证据显示在社会、学业或职业功能上,出现临床上显著障碍。

D.这些症状并非发生于其他精神疾患的病程中。

E. 第一大项或第二大项有至少一项成立:

 

个案在下列注意力不良的症状上有六项或以上,且已持续至少六个月,并达到适应不良以及与其发展水准不相称:

 (1)对细节的注意力差;在学校作业、工作或其他活动上粗心犯错。

(2)维持注意力有困难。

(3)不专心听别人正在对他说的话。

(4)无法完成工作或指示,但不是因为不了解或反抗。

(5)有组织事物上的困难。

(6)经常逃避、不喜欢或排斥参与需要全神贯注的心智活动。

(7)经常遗失东西。

(8)容易分心。

(9)记性不好,容易忘东西。

  

个案在下列过动或冲动的症状上有六项或以上,且已持续至少六个月,并达到适应不良以及与其发展水准不相称:

 过 动 

(1)  在座位上经常不安分或扭动。

(2)  无法久坐;常离开座位。

(3)  经常在不适当的场所跑来跑去或攀爬。

(4)  经常无法安静地玩或从事休闲活动。

(5)  经常“处于活跃状态”或像被“马达驱动”般四处活动。

(6)  经常说话过多。

 冲 动 

(1)  在问题未问完前就抢答。

(2)  需轮流时有等待上的困难。

(3)  经常打断或扰乱他人。

 


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